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Sélection du stage :
Rances - 14 au 18 octobre 2024
Bussigny - 21 au 25 octobre 2024
Nom du participant :
Prénom
Nom
Date de naissance :
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Jour
/
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Avril
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août
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octobre
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Mois
/
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2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
Année
Sexe :
Masculin
Féminin
Résidence participant :
Adresse
Ville
Code postal
Assurance :
N° d'assuré :
Est-il parrainé ?
Non
Oui
Par quel participant ?
-
Parraine-t-il un enfant ?
Non
Oui
De quel participant s'agit-il ?
-
Informations générales d'un représentant légal
Nom du représentant :
Prénom
Nom
Téléphone fixe :
Téléphone privé :
Adresse E-mail :
Autres informations
Problèmes cardiaques ?
Non
Oui
Indications importantes :
-
Problèmes respiratoires ?
Non
Oui
Indications importantes :
-
Autres problèmes connus ?
Non
Oui
Citez-les ici :
-
Produits / Médicaments à prendre en cas de situation particulière ?
Non
Oui
Citez-les ici :
-
Commentaires ou remarques :
-
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